一文看懂重庆医保改革

綦江区人民政府副区长陈贤介绍，医保基金其实每年涨30块的时候，财政也在同等匹配医保金，也就是在个人账户中自己多缴的同时，财政也在为您多缴。

同时，通过医保基金池的扩大，医保报销比例在扩大，报销的门类、药品也在扩大，还有一些病种在门诊也可以报销。所以整个门诊费用几十块的涨幅其实给老百姓带来的是更多更有效的保障，对老百姓来说这是大大的福音。

重庆市医保局待遇保障处四级调研员刘鹏介绍，职工医保门诊在职的在二级及以下医疗机构门诊报销比例是60%，三级医疗机构是50%。

退休人员在二级及其以下医疗机构比在职的多10个百分点，也就是二级及以下医疗机构报销比例是70%，三级医疗机构是60%。

根据国家和我市医保现行政策，医保是对医保目录范围内政策进行报销，医保有三大目录，有药品、诊疗项目和医疗服务设施，这是涵盖了医院的所有医疗费用，只有在医保目录范围内的费用才能报销。所以我有一点建议，看病就医时尽量使用政策范围内的药品和项目，这样可以更划算。

职工医保只要你处在职工医保待遇正常范围内，即使个人账户没有余额，统筹基金也会报销。

刘鹏介绍，门诊报销全国医保系统都实行一站式结算，到门诊看病，达到起付标准以上的，在门诊看病就医检查结束以后，缴费的时候报销的已经在里面了，你只需要付自己应当付的部分，也可以按医院给你打出来的结算单，结算单上肯定会写清楚哪些是统筹基金支付的，哪些是你个人支付的，统筹基金支付的就是这次门诊共济保障给你报销的部分。

重庆市医保局基金监管处副处长陈塘江介绍，医保卡只能限于刷医保类的物品，如果药店或者其他定点医疗机构将米和油或者一些非医保类的物品作为刷医保卡支付，肯定是违法的，属于骗保。

现在门诊共济以后涉及到医保基金，这种处理肯定是很严重的，所以这种行为肯定是违法的、肯定是属于骗保的。

綦江区医保局局长吴秀兵介绍，从今年1月1号开始，门诊统筹改革以后，定点药店可以报销。那么流程大概是怎样的呢？就是你到诊所、医院能够开具处方的定点医疗机构去开具相关的处方以后，再根据处方到定点药店就可以买药了，买药以后就可以根据开处方的定点医疗机构等级进行报销，比如在人民医院开的就按人民医院报销，在其他一级医院就按一级医院的比例报销。

第二是怎么知道哪些药店、哪些地方能够开处方、能够报销？目前来看，綦江区397家药店绝大部分，还有520多家定点医疗机构，包括村卫，基本都纳入了门诊统筹定点相关范围，你到这些医疗机构可以开处方，到300多家药店也都可以去拿药、去享受门诊统筹改革的红利。

同时，也可以在“重庆医疗保障”APP上去查询，哪些药店、哪些医院，包括全市范围内的都能查到。而且这里面有一个最方便的功能，就是处方服务功能，你点这个模块出去，你就看得见从定点医疗机构开出来的处方流转到哪个药店去了，哪个药店离你最 近、哪个药店有这方面的药，就让你少跑路。以后可能这个系统在国家和市级的支持下会更完善，有可能对药品的价格也会有一些推送和关注，让你选择更加便宜、高效、优质的服务，真正做到医保随时就在您身边！

刘鹏介绍，首先是在职职工，政策规定在职职工本人缴纳的部分计入个人账户，单位缴纳部分计入统筹基金。比如单位职工，单位给他申报的缴费基数是5000元，申报缴费基数，并不是这个人的工资，工资跟单位申报缴费基数是两码事。如果单位给这个职工，个人缴费费率是2%，个人账户划入标准就是5000元×2%，也就是100元。完了之后要扣除长期护理保险，长期护理保险的费率是0.1%，基数也是5000元，所以长期护理保险就是5元，因此这个人个人账户实际划入金额是95元。

另外一种是灵活就业人员，灵活就业人员参加我市的医保二档，政策规定个人账户是按照缴费基数的2%，灵活就业人员缴费基数是医保局每年公布一个缴费基数，今年的缴费基数是4850元/月。

举个例子，比如一个灵活就业人员小张，他参加了职工医保二档，这时候缴费基数今年是4850元×2%，每个月划入个人账户的就是97元。但是还要扣除长期护理保险，今年长期护理保险的标准是10.05元/月，还有一个是职工大额互助代扣代缴，也是5元。随单位参加的也要缴大额，只是大额由单位代扣，但是灵活就业人员是代扣代缴。所以灵活就业人员个人账户划入的是97-10.5-5，到账的是81.5元。

最 后说一下退休人员，退休人员政策规定是70岁以下的每月计入105元，70岁以上每月计入115元，当然也要扣除长期护理保险和大额，所以实际上70岁以下的政策个人账户计入是94.75元，70岁以上的104.75元。

刘鹏介绍，第 一，小病可以不去大医院，小病去离家近的社区卫生服务中心或者定点医疗机构，一个是不用排队，另外就是报销比例，越到基层医疗机构报销比例越高。当然也要根据自己的病情。

第二，就医看病的时候尽量使用目录内的药品或者是诊疗项目，医保只针对政策范围内目录内的进行报销，具体有哪些目录可以登录医保局的官方网站或者是关注“重庆医保局”的微信公众号查询，上面的药品、诊疗项目哪些在目录内都可以查询到，在用药品的时候尽量使用目录内的报销得更多一些。

第三，到定点药店购药要凭处方进行报销。到定点零售药店购药凭处方报销，而且是凭开处方药的医疗机构等级报销，比如三级医院开出来的处方报销比例就是三级医院的报销比例，从社区医院开出来的处方执行的就是社区医院的报销比例。

第四，医保不要轻易中断缴费，医保中断缴费是停止待遇，3个月内补缴可以回溯，如果超过3个月内补缴还有待遇等待期，等待期间不能享受医保待遇。所以也提醒大家，医保一定要按时缴费。

刘鹏介绍，这个具体分几种情况：

第 一种是单位欠费的情况，也有可能存在这样的情况，单位欠费在3个月以内，如果3个月内单位进行补缴，在补缴期间这3个月内的费用，医保给予报销，如果超过3个月，即使单位给你补缴了，但这期间发生的医疗费用医保部门是不给报销的，但由单位负责。

第二种情况，从单位出来没有工作，这期间如果发生了疾病或者是产生了医疗费用，也要分几种情况。

一个你从单位出来，一定要及时缴纳医保费用，一个是从单位离开以后可以选择以个人身份参加职工医保，另一种是可以参加当年的居民医保。

不管是哪种制度，至少是有保障，这时候一定要注意接续的事情，从单位出来以后，在3个月以内不管是参加职工还是参加居民，这时候是没有待遇等待期的，如果超过3个月，不管是参加职工还是居民，都有待遇等待期。为了确保你的待遇连续性，建议你及时参保。

刘鹏介绍，个人账户家庭成员怎么共济使用，首先要明确一点，共济使用是在同一个统筹区域的参保人，因为按照全国范围重庆市是一个大的统筹区，只有在重庆的参保人，关联重庆的职工医保、居民医保才能进行关联。

关联使用，其实是这样一个场景，比如我自己参加的是职工医保，我的小孩参加的是居民医保或者说我的爱人参加的职工医保，可以通过我的个人账户个人关联小孩，小孩看病的时候到医疗机构直接刷他自己的医保卡，但是用的是我个人账户的钱，医保系统直接在后台进行结算。

还可以职工关联职工，有可能我父母亲也是职工医保，他是退休人员，我的个人账户也可以关联他，关联我小孩的时候我的个人账户也可以关联我的父母，我父母去医院看病的时候，首先按照他的制度报销完了以后，用他的个人账户，他的个人账户用完以后就用我的个人账户，是这样一个关联使用。

綦江区人民医院院长向世伦介绍，只要是本人社保卡在待遇享受期以内，在挂号和费用结算前只需出示本人医保电子凭证即可实现医保结算报销。医保电子凭证可以在国家医保服务平台APP、支付宝和微信的医疗健康板块中均获取。

如果只使用身份证或用微信、支付宝等第三方支付平台扫描处方二维码进行缴费则无法实现医保联网结算；自助缴费机除支持普通门诊医保联网结算报销外，暂不支持门诊慢特病医保联网报销。但其他可以进行有效自主结算。

重庆市医保事务中心副主任冯逢介绍，目前医保部门正在按照“数字重庆”建设的要求加大信息化赋能，特别是大家比较关注的，一个是“两病”，就是高血压、糖尿病门诊用药保障资格，还有一些特病的资格，比如你本身具备了这些资格，还是否需要本人到定点机构或者服务窗口、服务站提出申请，如果现在通过数据跑起来、印证起来，个人享受能够达到这个条件，能够享受待遇，通过系统自动的算法能够支撑的话，叫“免申即享”，这是今年着重想推出的一个便民举措，也是一个新的举措。